星和書店／精神科治療学 26巻02号抄録本文

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■特集　職場における「うつ」―臨床現場における留意点― II
●産業現場と自殺予防
高野　知樹
　時代の流れや景気の変動に，労働者の精神健康度は揺り動かされる。自殺の原因は様々な背景が絡み合って関与しているため，その予防対策は一筋縄ではいかない。しかしながら多方面から自殺を取り巻く問題に応じた対策を実施可能なことから順次実行していくことが，結果的には自殺予防効果につながると思われる。労働者のメンタルヘルス対策として，厚生労働省が作成した“4つのケア”で知られる「事業場における労働者の心の健康の保持増進のための指針」は国が初めてメンタルヘルス対策のあり方を包括的に示したものである。これらの指針の適切な実施のためにもまず労働者へのメンタルヘルス教育が重要である。教育では自殺を取り扱うよりも睡眠衛生教育など身近なセルフケアの方が浸透しやすいだろう。また，相談窓口の設置だけでなく窓口対応者に対する教育も二次予防の観点から重要である。
Key words：suicide prevention, accident at word, health education, return to work, Employee Assistance Program (EAP)

●リワーク支援の現状と困難
堀井　清香　　岡崎　渉　　秋山　剛
　近年，うつ病により休職する従業員が増えている。そのニーズに応じて，リワーク支援を行う機関も増えてきた。一方，休職後のリワーク支援がスムーズに進まないという現状がある。医療機関ではうつ病を対象としたリワークプログラムを行ってきたが，そこでの困難点として，新しいタイプのうつ病が増え，パーソナリティの問題を持っていたり双極性Ⅱ型障害など，評価・支援が複雑になることが挙げられる。また，リワーク支援と実際の復職後の環境にはギャップがあり復職準備性の評価が難しいことが考えられる。さらに，リワーク機関全体の理論と実践方法の構築が始まったばかりであり，まだリワーク支援の効果が実証的に示されていなかったり，職場や他機関との連携もまだ十分でないところがある。今後の課題として，再発予防・就労継続のために復職準備性の評価とその支援をさらに整備し，リワーク支援を行う機関のネットワークを構築していくことが重要である。
Key words：depression, "rework", vocational rehabilitation, return to work, work readiness

●うつ病に対する職場復帰支援プログラムにおける限界と工夫
北川　信樹　　加藤　ちえ　　小山　司
　北海道大学病院精神科神経科（以下，当院）では，2006年よりうつ病の職場復帰支援プログラムを開始している。この概要を紹介するとともに，実践を通じて得られた問題点と課題を指摘した。その内容として，1）リワークは，元の状況構成への再現を目指すのではなく，あくまでも脆弱性を理解し受け容れながら資質を発揮できる個を確立していくのが目的であり，この前提に立ってプログラムを策定する必要があること。2）プログラムが効果を発揮するためには，症状の基本的な回復と，主治医と職場側が情報を共有し有機的にフォローできるような仕組み作りが前提であること。3）各プログラムの効果検証に加え，疾患や回復状態の適応と限界を検証していくことが必要であり，特に双極性障害への対応は急務であること。4）復職可能性の評価方法の確立は重要であるが，この一端として認知機能検査も応用可能と考えられること。以上の諸点について考察を試みた。
Key words：depression, rehabilitation, return to work, cognitive function, cognitive behavioral group therapy

●精神保健福祉センターにおけるうつ病復職支援の現状と問題点
菅原　誠
　当センターでは平成17年度よりうつ病休職者のための復職支援を精神科デイケアにて開始した。通勤訓練，職能回復訓練，再発予防教育の3要素に注目した復職リハビリテーションの概念に基づいたプログラムを実施し，21年度末までの5年間で300人が復職した（復職率90％）。近年の傾向を探る目的で，気分変調性障害，非定型うつ病，双極Ⅱ型障害，パーソナリティ障害などと診断される事例について，軽症慢性型うつ病群とし，検討した。結果，最近16ヵ月間の利用者の67.0％が同群に該当し，4年前の37.8％に比較して大幅に増加していた。同群の復職率は85.1％で，非同群の90.9％に比較して低かった。職業能力を比較したところ，職業能力が転帰要因として大きい統合失調症とは異なり，うつ病では復職群と非復職群，就労群と非就労群で差はなく，職業能力が転帰要因ではないことが推察された。課題への対応として軽症慢性型うつ病に対するパッケージ型認知行動療法を紹介し，発達障害などの二次障害としての抑うつ状態による休職者への対応，うつ病離職者への対応の必要性について考察した。
Key words：return to work, reinstatement, psychiatric rehabilitation, depression, industrial psychiatry

●「うつ病」支援のひろがり
徳永雄一郎
　うつ病の変化が指摘され，さまざまな議論が行われるなか，啓発活動の推進によって精神科専門医への受診率は高まっている。しかし，最近の新しいタイプのうつ病は従来型に比較しても治療上の難易度が高い。そこで，再発率，遷延化率ともに高い従来型のうつ病の予後を再確認する必要性とともに，新しいタイプのうつ病においても治療上の工夫が重要であることを強調したい。特に薬物療法の効果が限定的な新しいタイプのうつ病の治療には，1対1の医師患者関係の診療のみでなく，看護，コメディカルを含めた上での集団療法の視点も重要であると考えられる。本稿では，当院20年間のうつ病入院治療の実践から，うつ病治療と支援のひろがりについて述べる。
Key words：stress care ward, inpatient treatment, outpatient treatment, group therapy

●うつ病休職者の標準化リワークプログラム評価シートについて
有馬　秀晃　　秋山　剛
　リワークプログラム参加者の状態を評価して復職準備性の目安にするという試みは，1997年からNTT東日本関東病院で始められた職場復帰支援プログラムにおいて初めて行われた。この評価シートはきわめて実績があったが，同病院のリワークプログラムを前提にしたものであったため，全国のリワーク施設でも使えるように標準的で簡潔な標準化リワークプログラム評価シートを2008年に新たに開発した。その内容は，「心の健康問題により休業した労働者の職場復帰支援の手引き（労働基準局安全衛生部労働衛生課）」の中の，「医学的に業務に復帰するのに問題がない程度に回復した労働者とは？」という要件を反映させ，基本項目として「出席率」「眠気・疲労」「集中の持続」などの3項目をはじめ，対人交流として6項目，そして心理的側面として3項目の合計12項目からなる。作成された標準化リワークプログラム評価シートについて，2010年に内的整合性，評価者間信頼性の分析を行ったところ，内的整合性は，Cronbachのα係数が0.91という良い結果を得た。また，評価者間信頼性は11項目で有意水準1％，1項目で有意水準5％の相関が認められた。
Key words：depression, absence from work, standardized assessment sheet of re-work program, readiness for returning to work, re-work

●「うつ」で休職中の患者への認知行動療法─適応と限界─
鈴木　伸一
　本稿は，うつ病の認知行動療法の構成要素と各治療プロセスにおける技法適用のポイントについて解説するとともに，認知行動療法の展開を阻害する諸要因について整理し，うつ病患者への認知行動療法の適応と限界について，主に休職者への支援の観点から解説する。
Key words：depression, cognitive behavior therapy, indications, limitations

●うつ病休職者を対象とした職場復帰のための集団認知行動療法─適応と限界─
田島　美幸　　中村　聡美　　大谷　真
　うつ病休職者を対象としたリワークプログラムの一環として，グループで認知行動療法を実施する事例が増えている。認知行動療法のアプローチを活用することで復職後の再発予防につながる対処スキルを習得するとともに，患者同士のピアサポートの場も提供できる点において，集団認知行動療法は復職支援に活用でき，適応のある実施形態であると言える。一方，併存障害を抱えている参加者，職場や上司に対する他責的な感情から抜け出せずにいる参加者もいるなど，一律のグループカリキュラムには乗りきらない患者が少なからずいるのも事実であり，また，短期間のグループ療法では扱うことのできる内容も限られる。グループ療法と個人療法を組み合わせるなど参加者の症状や抱えている問題に合わせてアプローチ法を工夫したり，ホームワークを活用しながら課題に個別性を持たせていく工夫が必要である。
Key words：cognitive behavioral group therapy, depression, return to work

●「うつ」の職場復帰後の困難
畑中　純子
　近年，うつ病等の精神疾患による休業者が増加しており社会的な問題になっている。2004年には厚生労働省より「心の健康問題により休業した労働者の職場復帰支援の手引き」が公表され，職場復帰支援はシステマティックに行われるようになったが，円滑な職場復帰には未だ多くの課題が残されている。職場復帰支援は連続したプロセスであり，復帰に影響を与える要因は復帰後の職場適応に影響する要因でもある。関与する要因には，病状の回復程度や病態の重さ等の「病状の回復状況」，性格や考え方等の「性格傾向（行動・認知を含む）」，業務量や業務時間等の「業務上の配慮」，「仕事の適性」，「人間関係」，「職場の理解・協力不足」，「家族の理解・協力不足」がある。また，再燃・再発の繰り返しは職場再適応への大きな阻害要因となる。復帰後の円滑な職場適応のみならず再発予防を図るための組織的な取り組みが必要である。
Key words：return to work, readapt to work, depression, difficulty

●産業現場における抑うつとアルコール問題─抑うつの遷延因子，復職の阻害因子としてのアルコール─
西山　仁
　うつ病とアルコール問題について，筆者の臨床経験から，飲酒がうつ病を遷延化し，治療を長期化させることについて論じた。飲酒がうつ病の早期発見，早期治療を妨げること，また，産業現場や職場のメンタルヘルスを考える時，アルコール問題を避けることはできないという点についても言及した。
Key words：depression, prolonging factor, inhibiting factor, alcohol, antidepressant

■研究報告
●性同一性障害と統合失調症の併存例─新たに発症した統合失調症が既存の性同一性障害に与える影響─
塚本　壇　　池田　官司　　向　裕加　　小笠原雅美　　齋藤　利和
　本稿では性転換症の診断確定後に統合失調症の診断にも至った男性2症例を報告する。2症例ともに性転換症辺縁群として大きく矛盾はしなかった。しかし統合失調症の重畳により症候性に性転換症をきたした可能性，加えて多様性に富む性転換症辺縁群の経過がさらに複雑化した可能性が考えられた。統合失調症の併存が疑われる場合，持続期間基準を満たした後であっても，治療による統合失調症の安定を十分に確認してから性同一性障害の評価を行う必要がある。性同一性障害と統合失調症の併存例では一次性の性転換妄想のみならず，性別違和感を背景とする二次性の性転換妄想や，自我肥大による性別違和感の病的増強についても考えなければならない。性同一性障害の症状や経過の多様性については今後も知見の蓄積が望まれる。
Key words：transsexual desires, gender identity disorder, transsexualism, delusions of sex change, schizophrenia

■臨床経験
●向精神薬の使用が困難で，せん妄に抑肝散が著効した血管性認知症の1症例
中島　麻美　　松原　敏郎　　江頭　一輝　　山形　弘隆　　渡邉　義文
　せん妄の治療には向精神薬の使用が一般的であるが，今回我々は副作用の出現のため向精神薬の使用が困難で，せん妄を繰り返す症例を経験した。症例は，70歳，男性。主に身体疾患を契機にせん妄を繰り返し，少量の向精神薬で副作用が出現したため，高照度光療法による治療を施行して奏効していた。しかし，今回の入院では，高照度光療法で症状の改善が見られず，投与歴のないtrazodoneやtiaprideの投与により，発汗や高クレアチニンキナーゼ血症が出現した。Tiaprideを減量し，抑肝散の併用を開始したところ，せん妄は改善した。抑肝散単剤とした後もせん妄の再燃は認めなかった。近年，抑肝散は焦燥感，気分の易変性，幻覚，妄想などの認知症における行動心理学的症状に対する有効性が注目されている。副作用の出現のため向精神薬の投与が困難であった本症例では，せん妄に対する抑肝散の有効性のみならず忍容性の高さが示唆された。
Key words：delirium, BPSD, Yi─gan san

●躁病エピソードを呈し炭酸リチウムが効果的であったてんかん患者の2症例
山田　麻紀　　岡崎　光俊斉藤　聖　　二村　園恵　　長房　裕子　　野田　隆政
　我々はてんかんに躁病エピソードを合併し，炭酸リチウムを使用した2症例を経験したので報告する。症例1は49歳女性。33歳時に側頭葉てんかんと診断。発作頻度は月に3～5回。うつ状態に対して抗うつ薬を投与中に気分高揚と攻撃性が増大した。症例2は57歳女性。6歳時に側頭葉てんかんと診断。発作頻度は数年に1回。26歳から気分高揚，独語，体感幻覚が1～3ヵ月持続し，その後うつ状態となるエピソードを数年に一度認めた。今回，同様のエピソードが再燃した。2例とも気分高揚，多弁，行為促迫，易怒性の亢進を認め，躁病エピソードと診断した。炭酸リチウムの併用にて上記症状は消退した。治療前後でてんかん発作の頻度に変化はなかったが，症例1では脳波上棘波の出現頻度が増加した。てんかん患者の躁病エピソードは，病前の行動特性によって修飾を受け，診断が困難となる。炭酸リチウムの併用は選択肢の1つとして検討する価値があるが，経時的なモニターが必要と考えられた。
Key words：epilepsy, bipolar disorder, manic episode, lithium, Geschwind syndrome

●抗NMDA受容体脳炎と診断された男性例
筒井　幸　　徳永　純　　森　朱音　　近藤　類　　岩谷　光貴　　伏見　進　　大川　聡　　菅原　純哉　　苗村　育郎　　神林　崇　　清水　徹男
　抗NMDA（N─メチル D─アスパラギン酸）受容体抗体に関連した脳炎（以下，抗NMDA受容体脳炎と略する）は，精神病様症状や自律神経症状，てんかん発作や不随意運動，中枢性の低換気など，多彩な症状を生じる自己免疫性の脳炎である。今回我々は，身体症状は軽微ながら著しい精神症状を呈し，精神科病棟にて治療を要した男性の1症例を経験した。本疾患は主に若年女性に好発し卵巣奇形腫を伴うことが多いとされており，男性例は報告数が限られている。本症例の臨床経過を示し，本疾患と精神科疾患の異同について検討し，今後の展望について考察を行った。
Key words：anti─NMDA encephalitis, male case

■資料
●ウェブサイト開設による自傷行為への影響─「自傷サイト」を開設した自傷者の語りにもとづく検討─
砂谷　有里　　松本　俊彦
　本研究の目的は，自傷者が「自傷サイト（自傷に関する日記やウェブログ，掲示板などで構成される，自傷を主題としたサイト）」を開設することの影響について，肯定的，否定的両面から明らかとすることにある。5名の自傷者に対して，自傷サイト開設に関する対面面接調査を実施し，得られた語りの分析を行った。その結果，自傷者の自傷サイト関与は，「自傷の事実や日常生活空間では打ち明けづらい素直な気持ちの表出」「心理的サポートの授受」といった肯定的な影響を持つ一方で，「自傷行為の誘発」，アイデンティティや帰属意識，競い合いなどによる「自傷行為の促進」といった否定的な影響を持つことがわかった。本研究の結果は，これまで取り上げられることのなかった「自傷サイト」という主題を扱った研究として，自傷行為を繰り返す患者の臨床に寄与する知見であると考えられる。
Key words：self─harm, "self─harm website", narrative analyses, contagion