星和書店／精神科治療学 32巻10号抄録本文

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■特集　双極性障害薬物療法のState of the Art Ⅱ
●妊産婦の双極性障害
松島　英介
　双極性障害の女性は妊娠可能年齢にあたることが多く，また妊孕率も比較的高いことから，双極性障害の妊婦・授乳婦を診察する機会は多い。双極性障害の患者では，妊娠中に22.7％で何らかの気分エピソードが，また産後では51.5％に何らかの気分エピソードが出現すると報告されているが，なかでも抑うつエピソードはもっとも頻回に見られる病像である。また，双極性障害では妊娠中の断薬による再燃・再発も多い。そのため，気分安定薬（lithium および抗てんかん薬）や非定型抗精神病薬の服用が必要なことが多く，患者である母親の病状悪化と児への影響との両面に注意し，患者の精神状態や周囲のサポート体制などに合わせて治療戦略を工夫する必要がある。さらに，双極性障害そのものによることが多いと考えられる産科的合併症や胎児・新生児合併症も認められることから，産科とも連携して母児に細やかな対応をすることが望まれる。
Key words：bipolar disorder, pregnancy, anticonvulsants, lithium, atypical antipsychotics

●身体合併症を有する双極性障害の薬物治療
高岡　洋平　　稲田　健
　身体合併症を有する双極性障害の薬物治療においては，向精神薬の副作用が起こりやすいことや，向精神薬によって身体疾患が悪化する危険性があることに留意する必要がある。また，向精神薬と身体疾患治療薬との薬物相互作用についても考慮する必要がある。しかし一方で，身体合併症を有する患者における向精神薬の臨床反応を比較検討した報告は乏しく，明確な治療方針を示した研究はない。患者個別の生理変化と薬物動態との関係についても現在のところ明確な機構解明はなされていない。したがって，一般に身体合併症を有する場合は，向精神薬の単剤使用と処方の単純化を心がけ，投与量は必要最小限に留めることが望ましい。また，可能な限り向精神薬の薬物動態・身体への作用・薬物相互作用を把握し，副作用の予測に努めることが大切である。本稿では身体合併症ごとに向精神薬を使用する際に留意するべきことを概説する。
Key words：physical disorder, bipolar disorder, pharmacological treatment, psychotropic drug, drug interaction, adverse effect

●精神医学的併存症をもつ双極性障害の治療（OCD，パニック障害など）
西山　扶　　石井　洵平　　小高　文聰　　宮田　久嗣
　双極性障害は他の精神疾患，特に不安障害との併存率が高い。パニック障害（PD）や強迫性障害（OCD）は，薬物療法にベンゾジアゼピン系抗不安薬（BZP）や選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）が選択されやすい点で注意が必要である。本稿では，PDおよびOCD を中心に，特にBZP およびSSRI による最近の話題を概説し，双極性障害併存の不安障害に対する薬物療法のリスクおよびベネフィットについて考察した。これまでの報告をまとめると，不安障害を併存する双極性障害に最も推奨される薬剤はquetiapineとgabapentin である。特にquetiapine は双極性障害に対しても，PD を含む不安障害に対してもエビデンスレベルは高い。一方，SSRI とBZP の使用に関しての十分なエビデンスは不足しており，今後さらなる研究が期待される。
Key words：bipolar disorder, pharmacotherapy, comorbidity, anxiety disorder

●双極性障害と境界性パーソナリティ─曖昧な境界の中での治療方略─
立花　昌子
　昨今，うつ病の典型例が減少し非定型化が進むとともに，うつ病と双極Ⅱ型障害，そしてパーソナリティ障害とのあいだの境界がわかりにくくなっている。例えば，双極Ⅱ型障害の軽躁にみられる衝動・破壊的な側面や病状遷延化に伴うdemoralization（士気低下）と，境界性パーソナリティ障害の衝動不耐性とを見分けるのは必ずしも容易ではなくなっている。実際に，現行の診断基準に沿った診断のみでは薬剤選択に失敗し，それによりますます病状がこじれてしまうことも少なくないと思われる。この小論では，双極性障害と境界性パーソナリティ障害の鑑別が困難であった2 つのケースを提示し，曖昧な境界の中で臨床家がどのように治療を方向付けていくべきかについて若干の整理を行った。両者は横断面的にはほとんど区別できないことを前提に，患者の病態を関わりの中で縦断的かつ複合的に捉えながら，薬物療法と精神療法的アプローチを柔軟に組み合わせていくことが何よりも求められる。
Key words：bipolar disorder, bipolar spectrum, borderline personality disorder, heterogeneity, atypical BPD

●わが国を含む診療ガイドラインの問題点
鷲塚　伸介
　双極性障害の各種治療ガイドラインに関するいくつかの問題点を取り上げた。双極Ⅱ型障害やいわゆる双極スペクトラムに関する記載が乏しい，維持療法の期間が曖昧，併存症（comorbidity）のある患者への記載がほとんどない，若年者と高齢者の治療の相違に言及がない，ガイドライン上の寛解が社会機能上の改善とは言い切れない，根拠となる臨床研究の限界が明示されていない，国際的には日常臨床で使われている薬の一部が日本では発売されていないか保険適用を受けていないため，海外発のガイドラインの記述が日本でそのまま当てはまる状況にないことなどが問題点として挙げられる。ガイドラインの使用については賛否両論があるが，ガイドラインを金科玉条と考えたり，あるいは，全く意味のないものと切り捨てる両極端な態度は，ともにガイドラインに対する誤解に基づいているところが大きいと考えられ，どのような心構えで利用するべきなのかについても論じた。
Key words：bipolar disorder, treatment guideline, mood stabilizers, atypical antipsychotics, antidepressants

●双極性障害の過剰診断と過剰治療
岡村　毅
　双極性障害・双極スペクトラム障害の過剰診断および過剰治療の問題を論じた。構成概念妥当性について論じることはせずに，臨床的な過剰診断および過剰治療のケースを3 つ提示した。病歴を慎重に聴取する，前医の診立てを批判的に吟味する，器質疾患の見落としを避ける，といった基本的な構えが重要であろう。
Key words：bipolar disorder, bipolar spectrum, over-diagnosis

●長期経過から見たうつ病のbipolarity
岩本　崇志
　双極スペクトラムとは，診断基準を満たす明確な軽躁または躁病エピソードは認めないが，双極性要素つまりbipolarity を有する気分障害であり，双極性障害により近いうつ病の一群である。早期から双極性障害への移行を考慮できる意義がある一方で，その大部分は双極性障害へ移行しないという報告もみられる。また，多くの併存症を持つことが報告されており，生物学的には異種性が大きいと考えられる。その原因としては，双極スペクトラムは除外診断がなく，一見同じ症状を呈していても，異なる要因に基づくことを考慮していないことも一因である。診断や定義自体があいまいなため，薬物療法についてもエビデンスがなく，明確な指針がないのが現状である。そのため，うつ病のbipolarityの意義について再考し，治療抵抗性うつ病と双極性障害との関連性や薬物療法の問題点について述べていきたい。
Key words：bipolarity, bipolarity index, potential bipolar, bipolar spectrum

●双極性うつ病への抗うつ薬投与に対するpros and cons─国内外の最近の知見から─
小笠原一能
　双極性うつ病（BP-D）は臨床的に重要な症候だが，その治療の方法論，特に抗うつ薬（AD）投与について，これまでに確定した知見はない。この総説では，エキスパートコンセンサス，治療ガイドラインおよび近年の研究を概観し，日常臨床に還元できるポイントを抽出した。その結果，AD 投与自体の是非，あるいは個別AD の推奨・否定・注意喚起の度合いについて一貫した証左は見出せないものの，総じてBP-D においてAD 投与の推奨度は低く，①双極I 型はもちろんⅡ型障害にあってもBP-D に対してAD 処方は回避を目指すべきこと，②特にAD 単剤投与は一般に推奨されず，Ⅱ型で例外的にのみ使用が許容できる可能性があるが，基本的に気分安定薬・抗精神病薬などと併用すべきこと，③使用する際も，躁転・混合状態・急速交代型の発生に関して安全性が確立されたAD は見出されていないので，慎重な調整と観察が必要なこと，④薬物療法以外に，生活指導を含む心理教育も行うことなどが妥当と考えられた。
Key words：bipolar depression, antidepressant, mixed states, rapid cycling, psychoeducation

●維持療法における気分安定薬の併用と減量の戦略
松尾　幸治
　双極性障害の薬物療法は，他の精神疾患と比べて治療ガイドライン等でも多剤併用を推奨する傾向があるが，そのエビデンスは限定的である。気分安定薬多剤併用で特に問題となるのは，再発再燃予防の維持療法と思われるため，本稿では，再発再燃予防評価の難しさ，維持療法の気分安定薬併用のエビデンス，および気分安定薬多剤併用に陥ってしまう様々な要因について私見を交えて論じた。
Key words：polypharmacy, combination, long-term, mood stabilizers, maintenance

●双極性障害維持療法中の身体管理と薬の治療モニタリング
鈴木　映二
　双極性障害の維持療法で使用される主な薬であるlithium，valproate，carbamazepine，lamotrigine は，安全性を保つために血中濃度を経時的に測定することが重要である。血中濃度測定のための採血検査は，基本的には最終服薬から12時間後に行うことが推奨される。Lithium は併用薬や服薬者の身体的要因や習慣，併用薬の影響などにより容易に血中濃度が変化する。また，用量と血中濃度が直線関係にないので，用量を変更した場合は血中濃度を確認する必要がある。Valproate およびcarbamazepine は代謝酵素などの自己誘導や自己阻害が血中濃度へ影響を及ぼすことがある。Lamotrigine は併用薬の相互作用の影響を受けやすい。副作用の予防には，血中濃度とともに必要な検査を行うことが推奨される。
Key words：bipolar disorder, maintenance therapy, medication treatment monitoring, lithium, valproate

●難治の双極性うつ病への治療的工夫─反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）─
松田　勇紀　　山﨑　龍一　　鬼頭　伸輔
　双極性うつ病に対する薬物療法の有効性は限定的であり，難治化する患者を経験する。反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）は薬物療法に反応しない大うつ病性障害に対して，その有効性が確立されているが，双極性うつ病に対しては偽刺激を対照とした複数のランダム化試験が行われているものの，それらの結果は一致していない。一方，メタ解析では偽刺激群と比較して実刺激群は治療反応率が有意に優れ，サブグループ解析で右背外側前頭前野（DLPFC）が他の刺激部位より治療反応率が優れていた。既報の臨床試験の結果から，筆者らは薬物療法に反応しない双極性うつ病患者に対して右DLPFC への低頻度刺激の予備的研究を行った。その結果は，抑うつ症状と認知機能の改善が示された。以上のことから，rTMS は難治の双極性うつ病患者への治療選択肢となる可能性が示唆された。今後，筆者らは偽刺激を対照とした二重盲検ランダム化試験を進める予定である。
Key words：bipolar disorder, treatment-resistant bipolar depression, repetitive transcranial magnetic stimulation（ rTMS）

●生物学や治療反応性から見た双極Ⅰ型障害とⅡ型障害の相違点
車地　暁生
　双極性障害は，DSM-Ⅳの診断基準によってⅠ型とⅡ型が明確に区別されたが，双極スペクトラム障害概念の影響を受けて，DSM-5では診断閾値以下の軽躁病エピソードも双極性障害に包含され，疾患概念が拡大傾向にある。しかしながら，急性期のうつ病エピソードおよび維持療法に関する薬物療法だけでなく，病因や病態を究明するための神経科学的な研究においても，今までのところⅠ型を対象としたものが多く，双極性障害の区別や疾患概念の拡大に対して十分に対応できているとは言い難い。特にⅡ型においては，標準的な薬物療法が十分に確立されていないことが，うつ状態の慢性化や気分エピソード回数の増大など，縦断的な臨床経過における見かけ上の重症度を高めている可能性も考えられる。したがって，Ⅱ型に関しては，生物学的および薬物治療反応性の特徴に関して，Ⅰ型と比較しながら新たな知見を集積していくことが不可欠である。
Key words：bipolar Ⅱ disorder, DSM-5, bipolar depression, pharmacotherapy, biomarker

■研究報告
●アルツハイマー病における数字変換課題と計算課題の成績の関係について
森山　泰　　吉野　相英　　秋山　知子　　村松　太郎　　三村　將
　数字変換課題と計算課題は必要とされる認知機能などにおいては異なる部分が多いものの，数を操作する失算関連の検査という点では共通している。今回われわれはアルツハイマー病（Alzheimer’s disease：AD）における計算課題と数字変換課題の成績の関係について検討した。対象はミニメンタルステート検査（Mini Mental State Examination：MMSE）12〜26点（平均（SD）18.2（4.3）点）のvery mild 〜 severe AD 219例（男性101例，女性118例）で，Clinical Dementia Rating（CDR）は0.5〜 3 である。心理検査として時計描画課題（CDT），the Rapid Dementia Screening Test 日本語版（RDST-J），7 seriesを行った。数字変換能力はRDST- J に含まれるアラビア数字と漢数字の変換課題で，計算能力は7 series で評価した。結果は計算課題と数字変換課題は中等度以上の相関を示したのみならず，それぞれがMMSE，CDT と中等度の相関を示していた。これらにつき注意障害の立場から考察した。
Key words：Alzheimer’s disease, acalculia, calculation task, transcoding task, attentional disturbance

■臨床経験
●Pisa 症候群を呈したレビー小体型認知症の1 例
林　眞弘
　姿勢異常の1 つに体幹の側屈を呈するPisa 症候群がある。原因として薬剤性のジストニア以外に，筋固縮や脊柱の変形・関連筋の変化や，さらには持続性異常姿位による二次的変化などが想定されている。今回，Pisa 症候群を伴ったレビー小体型認知症（DLB）の症例を経験した。抗精神病薬増量後に出現したが減薬でも改善せず，高用量のL-dopa 製剤の投与にて約7 ヵ月後に消失した。姿勢異常をきたす疾患としてParkinson’s disease（PD）が代表的であり，約10％にPisa 症候群がみられるとされている。DLB はPD 同様にレビー小体病の一群であり，Pisa 症候群の合併頻度は高いと思われるがその報告は少ない。DLB では抗精神病薬の感受性の亢進を有することが多く，Pisa 症候群の出現にも十分注意が必要である。薬剤投与中の出現で可逆性であっても改善までに一定の期間を要する。ドパミン─コリン系のバランスを考え原因薬剤の減量・調整を行い，治療抵抗性の場合はドパミン補充療法の検討も必要と思われる。
Key words：Pisa syndrome, Parkinson’s disease, dementia with Lewy bodies, neuroleptic therapy, L-dopa

●起立性調節障害と片頭痛が併存し慢性連日性頭痛で不登校になった女子高校生の1 例
田宗　秀隆　　濱本　優　　田中　弘子　　福島　康浩　　日野　慶子　　玉井眞一郎　　山本　直樹
　不登校・抑うつ・様々な身体症状で精神科を受診した場合，思春期心性に配慮し，身体的愁訴に耳を傾け，手当てすることが重要である。起立性調節障害（OD）は思春期女子の有病率が約20% の心身症であるが，発症の多くは小中学生時代であり，10代後半以降の発症は見逃されやすい。症例は，特進クラスで成績が下位となった17歳女性。運動部の大舞台後より頭痛が増悪し，嘔気・めまい・日中の眠気も出現した。合宿や公演には参加できたが，慢性連日性頭痛で不登校になった。最終診断は，片頭痛とOD を併存した適応障害であった。生活指導・行動療法・薬物療法・環境調整の組み合わせが身体・精神両面の安定に寄与し，大学進学を果たした。特に思春期には，片頭痛や腹痛，抑うつの併存が知られ，“不定愁訴”をみたらOD を考える必要がある。新起立試験で診断して身体的加療を行うとともに，思春期発症では治療抵抗性になりやすいため精神科的関与が本質的である。
Key words：orthostatic dysregulation（ OD）, postural orthostatic tachycardia syndrome（ PoTS）, migraine, chronic daily headache, truancy

●残遺型統合失調症の1 例における社会復帰過程
田中　恒孝　　北原　宏樹　　川久保千夏　　高須　歩
　40歳台の男性，残遺型統合失調症患者の社会復帰過程を報告した。父親が他界し母親と2 人で農業をしていたが，この母親もX＋18年2 月に膵臓癌末期で入院した。面倒を見る親族がいなくなり1 人取り残され，再発して興奮状態になって母親に面会を求め病院へ行くがその都度断られた。村の依頼で医療保護入院にして精神状態が鎮静するまでに，生活自立に向けた訓練をした。その間に母親が死亡した。村の相談を受け，地域支援組織（主治医，精神保健福祉士，訪問看護師，地域のホーム・ヘルパー，後見人，村役場職員）を作った。入院当初，髪は乱れ髭が伸び放題，失禁して汚れた衣服をまとい，激しい興奮を示していた。3 ヵ月後に退院し，上記の地域支援組織が関わり，依存対象が母親から支援スタッフに移った。現在は支援者に馴染み，比較的スムーズに単独で家庭生活ができるようになっている。
Key words：residual schizophrenics without curator, psychiatric rehabilitation

■資料
●持効性注射製剤治療における単剤投与と経口抗精神病薬との併用投与─山梨県立北病院における処方調査から─
田中　康平　　藤井　康男
　Long-acting injection（以下，LAI）は，海外の報告でも実臨床下において経口抗精神病薬が併用される場合が少なくないが，このような処方について検討される機会は少なかった。そこで，2015年4 月時点で，山梨県立北病院における処方調査を行いLAI への経口薬の併用状況を明らかにした。統合失調症圏患者に対するLAI 処方率は15.6%（200/1,278例）であったが，抗精神病薬処方における単剤率はLAI を処方している群（以下，LAI群）（29%（58/200例））の方が，経口抗精神病薬群（以下，経口群）（70.1%（756/1,078例））よりも有意に低く（P<0.001），抗精神病薬（LAI＋経口抗精神病薬）のCPZ 換算量（SD）はLAI 群（772（566）mg）の方が，経口群（567（574）mg）よりも有意に多かった（P<0.001）。LAI への経口抗精神病薬併用の関連因子は，患者背景因子の中では「罹病期間（長期間）」，治療薬剤因子では「定型LAI」，併用向精神薬の中では「気分安定薬併用あり」と「睡眠薬併用あり」であった。非定型LAI が導入される中で，LAI 治療への経口抗精神病薬の併用についても，その目的やメリット・デメリットなどの検討が今後必要であると考える。
Key words：long-acting injection, polypharmacy, monotherapy, prescription investigation, single agent rate