星和書店／精神科臨床サービス第11巻02号　抄録本文

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■特集　発達障害／発達特性から見えてくる臨床の工夫

第１章　総論：発達障害／発達特性という見方と支援の基本
●発達障害・発達特性の見方を治療と支援に生かす
福田正人，有賀道生，成田秀幸，渥美委規，福地英彰，池田優子，亀山正樹，米田衆介
　精神疾患の背景にある当事者それぞれの個性について，知的な側面（知能）と情意の側面（性格）に加えて，認知・対人関係・関心の持ち方という第3の側面に注目するのが発達障害・発達特性の考え方である。そうした特徴は，強弱はあっても多くの当事者からいわゆる健常者にまでわたるスペクトラムとして認められるが，特に成人では見逃されていることが多く，そのことが苦痛を長引かせ回復を遅らせる原因となることがある。発達障害や発達特性に注目した工夫を行うことで，支援の見通しがつきやすくなり，サービスの内容がより適切となり，当事者の生活と人生の質の向上が図りやすくなる。これまで精神疾患をもつ当事者の治療と支援のために積み重ねられてきた経験とそこから導かれた技術には，こうした発達障害や発達特性としての側面の捉え方や働きかけのノウハウが含まれている。それを整理することで，発達障害・発達特性の見方を臨床に生かすことができる。
キーワード：広汎性発達障害，注意欠如多動性障害，発達特性，個性，精神疾患

●発達障害の特性と支援の基本姿勢
村松陽子
　発達障害の人を支援する際には，発達特性に注目することが大切である。発達障害の特性は生活上の困難の原因にもなるが，同じ特性が見方を変えると長所にもなる。発達障害の人の生活上の困難に対して，発達特性を前提とした対策を考案して実行する。支援を行う際には，視覚情報処理能力，記憶力，決まったことは正確に遂行するなどの長所としての特性に注目し，長所を生かして苦手を補うよう工夫する。また，特性を長所として積極的に評価することも大切である。また，本人が自分の特性についての理解があると支援が行いやすいが，本人の自己理解を促すためにも，有効な支援を受けることが大切である。
キーワード：発達障害，自閉症スペクトラム，特性，長所

●発達臨床とネットワーク支援
近藤直司
　本稿は，青年期・成人期の発達障害ケースに対するネットワーク支援のあり方を論じることを目的としている。まず，発達障害者支援センターと精神保健福祉センターにおいてネットワーク支援の対象となった高機能群の発達障害ケース181件に関する検討と，いくつかの先行研究・文献を参考にネットワーク支援の概念整理を試み，ネットワーク支援におけるいくつかの留意点について述べた。次に，ネットワーク支援の実践例から，青年期・成人期ケースの生活・支援ニーズとネットワーク支援に加わっていた関係機関についてまとめ，特に精神科医療機関に求められる役割と課題，精神科医療機関と相談支援機関との連携における留意点について述べた。
キーワード：発達障害，機関連携，精神科医療機関，相談機関

第２章　発達障害／発達特性を支援するための技術
●発達障害／発達特性を把握するために必要なこと
米田衆介
　発達障害は，本質的には生物学的な生得性の条件と，発達期の環境条件との相互作用を通じて形成され，社会的な生活の中で障害として発現する。このようなものとしての発達障害は，正常との連続性という特徴を帯びている。
　本稿では，成人期における発達障害の診断の際に必要となる留意点について，いくつかの基本的な視点を提示する。また，適切な精神科臨床サービスの提供の前提として，心理検査，生活状況および本人の信念など多角的な視点に立ったアセスメントの必要性について基本的な考え方を述べる。とりわけ，アセスメントをリハビリテーションへとつなげるための臨床的な工夫として，少なくとも，「発達特性」「知能の水準」「生活環境と信念」の３つの側面から障害-特性を立体的に把握することを，具体的なリハビリテーションの計画をイメージし，かつ検討するための手段として提案する。
キーワード：発達障害，自閉症スペクトラム，成人，診断，アセスメント

●精神療法・心理療法のコツ
太田昌孝
　注意欠如多動性障害（ADHD），自閉症などの発達障害では，チック・トゥレット症候群や強迫性障害を合併する割合が高く，認知行動療法の有用性が言われている。発達障害に対する長期にわたるかかわりを通して，日常臨床に応用できる治療のコツについて，症例を提示し検討した。症例は，3歳8月のとき初診しADHD と診断した男性であり，大学まで治療を継続し，次々と合併症を出現させた例である。ADHD の症状は小学校の早い時期には，subclinicalになっていた。小学校3年，前駆衝動を伴う強迫神経症と高校1年の終わり頃に突然に生じた汚言症が治療の目標となった。認知行動療法的には，前駆衝動を目安にして，悪循環を断ち切る対処の仕方を話し合い，自己啓発的な解決を促したことにより治療が成功したと考えている。結果的には薬物の使用も少量におさえることができた。また，医師などの治療者の態度と面接の場の構造を，年齢と発達により変えていくことの重要性を指摘した。
キーワード：注意欠如多動性障害（ADHD），強迫性障害，汚言症，前駆衝動，認知行動療法

●発達障害支援におけるSST
舳松克代
　近年発達障害支援は多様化し，SST が積極的に実施されている。広がりを見せる一方で，SST があるべき姿として実践されていない場合も見受けられる。本稿では，SST の基礎理論について述べ，実践現場でのSST の問題点を提起し，発達障害におけるSST の実践の工夫について述べた。問題点としては次の３点が挙げられる。(1)職員だけが当事者の問題行動を何とかしたいと強く願っている場合，(2) SST を実施するための土壌ができていない場合――二者関係が構築できていないにもかかわらず，集団での対人関係の習得を目指している――，(3)支援者も当事者もその家族も，SST という名前のついたグループをやっていることで安心している場合。発達障害における実践の工夫として，(1)練習課題は本人にあったものをスタッフが提案する，(2)プライドを傷つけずに動機を高める，(3)確実にスキルが定着し，成果が実感できるトレーニングメニューを立てることが挙げられた。
キーワード：発達障害，SST，ソーシャルスキル，コミュニケーション，認知行動療法

●薬物療法の基本
小石誠二
　情動や行動に臨床的なレベルの困難があり，本人の認知の特性が困難の要因の主な部分になっており，その特性のパターンや生じた過程が各種の「発達障害」の定義に合う状態を発達障害と呼ぶ，との捉え方に基づき，発達障害を持つ人に精神科的な症状の対策として薬を処方する際の手段や注意点について述べた。学習障害でも合併症に薬物療法を要することはあるが，概念的には一般の適応障害と同じなので，本稿では触れない。注意欠如多動性障害（以下ADHD）と広汎性発達障害（以下PDD）を中心とし，周辺の問題も含めた。
キーワード：発達障害，薬物療法，脳の特性，体質，チック

●集団場面への導き
櫻庭孝子
　神奈川県下では初めてという発達障害者のための職業訓練を，精神障害者の地域生活支援をすすめる生活支援センターで，３カ月の期間限定で集中的に取り組んだ。「なぜ取り組む必要があったのか」だが，答えは「誰もやらないから」であり，したがって自信があったからやったわけではなく，やりながらも彼らから学び，また，本や体験談などから知識を補強しては関わるといった実践だったが，この実践の中から５名の訓練生のうち３名が就労を果たすことができ，今も働いている。人とのつながりの悪さを持つ彼らが，共に就労を目指す同士として，仲間意識と共育ち（集団への導入）を起こすためにどのような工夫をしたのか紹介したい。
キーワード：他者を呼ぶ，他者に呼ばれる，主役になる，立場を変える

●成人期発達障害デイケアにおける支援の工夫
横井英樹，五十嵐美紀，加藤進昌
　アスペルガー症候群に代表される多くの高機能広汎性発達障害の成人にとって問題になるのは，社会性などの生得的なものに加え，自尊心や自己評価が低下することによって招かれる二次的なものがある。それらの問題を複合的に治療することが必要であり，その方法の1つとしてグループワークがある。昭和大学附属烏山病院では高機能広汎性発達障害の診断を受けた方を対象に，2007年より専門プログラムを提供している。開設当初は専門に支援を行っている機関はほとんど見られず，試行錯誤しながらの支援であったが，主観的にも客観的にも一定の評価は得られている。本稿では臨床実践を通して，グループの意義，支援のなかで行っている工夫について述べる。
キーワード：広汎性発達障害，成人期，デイケア，グループ

●家族支援
原田謙
　発達障害の子どもは養育が難しい。そして，不適切な養育は二次障害につながる可能性がある。この展開を防ぐためには，ペアレントトレーニングを中心とした家族支援が重要である。ペアレントトレーニングでは行動を４つに分けて対応を学ぶ。好ましい行動はほめて増やす。能動的な好ましくない行動は注目を取り去る・ほめるの組み合わせで，受動的な好ましくない行動は予告と予防，自分で選択させる，ポイント表などのスキルで対応する。許しがたい行動は，警告を与えた後に罰を与えることで減らしていく。いずれも，青年に適用する場合には一人前の大人として扱い，言葉の使い方に配慮することや，あらかじめ話し合い，約束をしておくことが大切である。また，母親だけでなく父親が登場することは重要で，発達障害について説明し，母親と協働して困難な養育に取り組んでもらうことが望ましい。
キーワード：発達障害，ペアレントトレーニング

第３章　ライフサイクルに沿った支援のあり方
●発達障害の中学生・高校生への支援
日戸由刈
　発達障害の人たちへのライフサイクルを通じた支援とは，本人の健全な内面発達の保障と自己肯定感の構築，およびこれに向けて周囲の人が特性理解と配慮を継続していく体制をつくることである。その中で中学生・高校生への支援に特有のテーマは，親子関係の再構築と考えられる。発達障害の子どもは，メタ認知や対人感情の発達の遅れゆえに「親ばなれ」が難しく，親の側も「子ばなれ」のタイミングを逸し，自覚なきまま一方的に子に指示して従わせる構図をつくりやすい。親の側に距離を保ってわが子を見守る姿勢をつくり，同時に子どもの側に主体者として振る舞う経験を積ませる手順が必要である。横浜市の中学校通級指導教室での取り組みや，横浜市総合リハビリテーションセンターでの親子それぞれへのオリエンテーションの工夫や，就労支援施設との連携の試みを紹介する。
キーワード：自閉症スペクトラム障害，思春期，親子関係，通級指導教室，就労準備

●大学生・大学院生
宮沢久江
　本稿は，青年期の特に大学生，大学院生の発達障害ケースに対する支援のあり方を論じることを目的としている。発達障害のある学生にとって，これまでの教育環境と大きく異なる大学での生活は，日常生活の細かなことから，学習に関すること，友人関係，卒業後の進路決定まで幅広く支援が必要となる場面が多い。困難が予測される場面と具体的な支援内容について述べる。また青年期に初めて発達障害に気付かれた人への支援における留意点について述べる。
キーワード：自我同一性，学生相談室，発達障害者支援センター，インターンシップ，自己理解

●就職と社会生活の支援
志賀利一
　私たちの国では若年層にとって厳しい雇用環境が続いている。思春期以降の発達障害者の社会的な課題や不安の多くは，このような経済・雇用状況と無関係ではない。就労相談に訪れる発達障害者の大多数は，社会的地位の高い資格や高度の専門的スキルをもった人ではなく，通常の求職活動だけでは就職に結びつかない経験をもつ人である。一方，障害者雇用促進制度に則った就労支援を受けている発達障害者も少なくない。障害者の就労支援はここ10年の間に大きく変化しており，障害者として企業等で活躍している人は年々増えている。発達障害者の就労支援は，この障害者雇用の制度との整合性から，３つのマイルストーンが存在する。それは，(1)発達障害の診断，(2)障害手帳の交付，(3)障害開示の就労である。そして，発達障害者の就労に関係するさまざまな相談支援機関は，３つのマイルストーンの移行過程で連携し，ネットワーク支援を行おうとしている。
キーワード：発達障害，就労支援，障害者雇用，ネットワーク支援

●妊娠・出産と育児
辻井弘美，笠原麻里
　妊娠，出産，そして育児には特に，連続する変化への耐性や注意力，柔軟性や対人関係能力が求められ，発達障害の特性を持つ者にとっては高い負荷がかかるものと推測される。当センターのメンタルヘルス・スクリーニングと育児支援サービスを通し，注意欠如・多動性障害や広汎性発達障害の特性が見られる女性が数パーセントは存在し，妊娠，出産と育児に，その特性に特徴的な困難さが伴うことがわかった。それらの女性に不安や抑うつなどの困難感がある場合は支援に結びつきやすいが，そうでない場合，有効な支援には，母子が地域で接するさまざまな専門家の理解と連携が必要であると思われる。
キーワード：注意欠如・多動性障害，広汎性発達障害，妊娠，出産，育児困難

●成人期中期に起こる変化，困難さとその支援
藤平俊幸
　発達障害者支援センター事業と自閉症者支援の実践に関わってきた経験を通じて，特に自閉症者の成人期中期頃，生活上に起きる困難さと支援に関して紹介します。
　発達障害者支援センターでは，「発達障害情報センター」のホームページで事業実績が示されているように，相談者実数は毎年増え続けています。特に最近の数年間は，成人期の相談が増えていることが特徴です。また，具体的な困難さについては，自閉症者支援の立場から紹介します。1960年前後，日本では比較的早期に診断を受けた方たちの中から，知的障害を伴わない自閉症者の事例を，ご家族の協力の下，関わりのある施設支援者などの情報を含めて紹介し，その困難さと支援を考えたいと思います。あわせて，自閉症者支援の実践から，特に成人期中期頃からの変化にも少し触れ，その理解に役立てたいと考えます。
キーワード：成人期自閉症，発達障害者支援センター，障害者福祉

第４章　併存する精神症状や精神科的な状態像に応じた治療・支援
●反応性の不安や抑うつ
渡部京太
　思春期に発達障害の子どもが陥りやすい悪循環についてふれ，その結果生じてくる反応性の抑うつ，不安，ひきこもりといった不適応に対して集団精神療法を活用した取り組みについて述べた。集団精神療法の場面では，場面を読むのが苦手と言われているPDD の患者が，他のメンバーの気持ちに共感する力もたくさん持っていること，そして「自分のことをわかってもらいたい」という熱烈な気持ちを持っていることが見られた。発達障害の支援では，その人が持っているよいところ（長所，特技，そしてそれをどのように生かせばいいのか）を見つけ出してあげることが大切だと思われる。もう少し詳しく述べると，自尊心の低下ゆえに自分自身のよいところを見つけにくかったり，見通しを立てるといった意思決定が難しいという特徴を持っている発達障害の人の苦手さを援助するということに，治療者が意識的に関わっていく必要があることを強調しておきたい。
キーワード：発達障害，注意欠如・多動性障害，広汎性発達障害，二次障害，集団精神療法

●うつ状態（とくに双極性障害)
志田博和
　発達障害に気分障害が合併した場合の治療や支援のあり方について，が本稿のテーマである。
　ASD の有病率は約１％，成人のADHD 有病率は4.4％というデータがある。そういった生きにくさにつながる発達特性を有する患者に気分障害が合併する割合は高い。また，ADHD に双極性障害が合併した場合，出現した症状がADHD に起因したものなのか，躁状態によるものなのかの判断が困難な場合もある。SSRI によるactivation syndromeや，中枢神経刺激薬による急速交代化にも注意が必要で，安易な向精神薬の使用はさらに問題が複雑化するリスクをはらんでいる。成人患者においても，小中学校の成績表や文集，母子手帳など可能な限りの記録を集め，丹念に成長記録をたどり，発達特性についての評価を行うことが，誤診を回避し，適切なサポートを行う上で重要であると考えられる。
　本人に対する疾患教育もさることながら，発達特性に起因した問題が性格の問題と周囲に誤解されている場合も少なくなく，特性に対する関係者の理解は症状軽減にも大きく寄与するため，関係者に対する特性への理解を深めてもらえる関わりも積極的に行っていくべきである。
キーワード：自閉症スペクトラム障害，双極性障害，注意欠如多動性障害，うつ状態，bipolarity

●強迫症状・こだわり（強迫性障害)
金生由紀子
　強迫症状は反復的な思考や行動であり，不安や苦痛，さらには自我違和性や不合理性の認識を伴うことが特徴とされる。これらの特徴に乏しい反復的で常同的な症状がこだわりとされるが，それは典型例であり，両者の区別は必ずしも容易ではない。また，児童思春期強迫性障害（obsessivecompulsivedisorder：OCD）では不合理性の認識が必須とはされておらず，しかもチック障害，注意欠如・多動性障害（attention-deficit/hyperactivity disorder：ADHD），自閉症スペクトラム障害（autism spectrum disorder：ASD）の併存が多く，それも強迫症状とこだわりとの区別を難しくしているかもしれない。いずれにしても，発達障害，さらにはそれと連続性のある発達特性が高率に強迫症状やこだわりを併存するということを念頭に置くことが，治療・支援の第一歩である。その上で診断・評価を深めつつ，心理教育や環境調整を行うことが，治療・支援の基本になると思われる。
キーワード：強迫症状，こだわり，強迫性障害，トゥレット症候群，自閉症スペクトラム障害

●幻覚妄想状態（統合失調症）
大屋彰利
　広汎性発達障害は社会性，コミュニケーション，イマジネーションに特徴的な認知様式があり，そのことが他者からは幻覚妄想様の症状に見えてしまうことがある。同様に，これらの認知様式ゆえに，社会生活上のトラブルとなり，自己に対する否定的な不全感や他者に対する被害的感情が精神病症状発現の原因ともなりやすい。一方，統合失調症と広汎性発達障害の両者の差同が議論されている。若年発症の統合失調症では，定型的な病像が把握されにくいこともあり，鑑別を難しくしている。確立された治療法はなく，障害特性を配慮した関わりが重要である。
キーワード：広汎性発達障害，幻覚妄想，統合失調症

●ひきこもり――グループ支援の実践を中心に――
太田咲子，富士宮秀紫，宮沢久江，近藤直司，有泉加奈絵
　本稿では，特に広汎性発達障害を背景としたひきこもりケースに対するグループ支援について取り上げた。山梨県立精神保健福祉センターでは，社会技能訓練（SST）グループとアクティビティグループという２つのグループを試みてきた。グループ支援を通して発達障害をもつ人たちについて理解できたこと，あるいは発達障害をもつ人たちをグループで支援する際に必要となる工夫などについて述べた。
　SST においては，場面課題が出ないことと，他者の体験を追体験しにくいという２点に対する工夫が必要であった。アクティビティグループは，並行的な作業から料理などの集団活動，障害者就業継続支援事業所の作業や自治体主催のイベント会場のセッティング作業など，活動の幅を広げてきた。こうした場面をともに体験することによって対処の難しい場面が明確になり，それをSST で解決することで社会参加を促すという相補性が生じている。
キーワード：社会技能訓練，アクティビティグループ，広汎性発達障害