星和書店／精神科治療学 31巻12号抄録本文

詳細目次ページに戻る

■特集　パルス波電気けいれん療法は正しく行われているか
●パルス波電気けいれん療法の基本となる手技と理論
上田　諭
　パルス波電気けいれん療法（ECT）の施行では，「方法」がきわめて重要である。過去のサイン波の習慣から脱却し，刺激用量を的確に設定し，発作時脳波の有効性評価を行って次回の設定を行うことが必須である。有効な「方法」で不可欠なのは， 1 ．脳波による発作の有効性判定， 2 ．適切な刺激用量設定， 3 ．発作抑制因子（麻酔薬，併用薬）への配慮， 4 ．発作誘発の増強augmentation（必要時）である。発作の有効性は発作持続時間では判定できない。典型的には，刺激用量を上げれば発作時間は短くなる。判定に重要なのは，規則的な対称性高振幅棘徐波と十分な発作時抑制，それに伴う交感神経系の興奮である。不適切な発作の場合は，次回に刺激用量を上げるが，両側性電極配置の場合，発作閾値の1.5〜2.5倍（「治療閾値」）を超える刺激用量が必要であるため，1.5倍の上げ幅が合理的である。辛うじて発作閾値を超えるような刺激用量では，効果がないばかりか，徐脈や遷延性・遅発性発作を生じかねない。逆に，初回から100% というような発作閾値を大きく超える刺激も不適切である。このほか，麻酔薬の種類・用量を考慮すること，併用薬としてベンゾジアゼピン（BZ）系薬剤を一切避けることも必須である。どうしてもBZを使用する場合は拮抗薬のflumazenil の麻酔前投与を積極的に用いるべきである。
Key words：electroconvulsive therapy, seizure adequacy, ictal electroencephalographic monitoring, stimulus dosing, therapeutic threshold

●「電気けいれん療法（ECT）推奨事項改訂版」に則り標準化と可視化を追求したパス改訂
澤山　恵波　　下村裕見子　　夏山　卓　　本多　理江　　島野　朋也　　宮地　伸吾　　大石　智　　野村　美紀　　関森　卓央　　田村　拓夢　　鈴木　正宗　　清　剛士　　山口　明子　　戸田　雅也　　竹浪　民江　　宮岡　等
　精神医療に対するクリニカルパス（以下パス）の適応は病状の背景や回復過程の個人差が大きいことから，従来は困難といわれてきた。しかし精神医療においても個人の知識や経験だけに頼るのではなく，多職種で共有できるツールを持ち，その結果を分析し公表する時代となり，ここ最近では急性期，地域連携，clozapine などさまざまなパスが報告されるようになった。北里大学東病院では2005年から電気けいれん療法（electroconvulsive therapy，以下ECT）パスを運用している。しかし従来のパスでは経過および治療効果の評価基準が曖昧であり，十分な運用ができなかった。さらに2013年に日本精神神経学会よりECT 推奨事項改訂版が出され，より安全で適切な施行が求められるようになったことを受け，今回我々は病院の特性および課題を抽出した上で推奨事項改訂版に則り，標準化と可視化を追求したパス改訂の取り組みを行ったので報告する。
Key words：electroconvulsive therapy (ECT), ECT practice second edition, clinical pathway

●超短パルス波ECT の現状と展望
川島　啓嗣
　電気けいれん療法（ECT）による認知機能障害は，臨床的に重要な懸念事項であり，患者から忌避される一因にもなっている。近年，こうした問題を軽減する試みとして，うつ病に対する右片側性超短パルス波ECT に関する研究が相次いで報告されている。本稿では，この新しい手法について現時点までに得られている知見を概括した上で，今後の展望について論じた。右片側性超短パルス波は，効果においては短パルス波よりもやや劣り，治療回数が多くなる可能性があるものの，認知機能障害を軽減できるという特性から，器質的脆弱性を持つ患者や，外来ECT や継続・維持ECT においても使用しやすい。また，患者が治療選択肢としてECT を考慮しやすくなり，ECT を行う対象が広がる可能性がある。個別の患者のアウトカムを最適化できるよう，従来の手法とうまく使い分けていくことが重要である。
Key words：electroconvulsive therapy, cognitive impairment, pulse width, ultrabrief pulse

●電気けいれん療法における発作を妨げない麻酔手法
嶽北　佳輝
　電気けいれん療法において，有効性に最も影響を及ぼすと考えられているのは十分な全般発作誘発の有無だろう。しかし，実臨床下では時に全般発作不発の場面に直面する。本稿では，このような場合の対処法である“発作抑制要因への対処”や“発作誘発のaugmentation”について，麻酔薬の調整という観点からエビデンスをもとに概説したい。特に近年報告が増加している麻酔薬にremifentanil（REM）を併用する手法については，無作為比較試験を統合するメタ解析を行った。13試験を解析に導入した結果，REM 不使用群に比較し併用群は有意に発作時間が延長していた（運動発作時間：SMD=1.25，p=0.02，脳波上発作時間：SMD=0.98，p=0.02）。これらの結果から，全般発作不発時の対応としてREM の静脈麻酔への併用は有用である可能性が示唆された。
Key words：electroconvulsive therapy, remifentanil, ketamine, propofol, thiopental

●電気けいれん療法（ECT）後の再発をいかに抑えるか？─維持療法の戦略─
竹林　実
　電気けいれん療法（ECT）は精神科身体療法の切り札的な治療法である。しかし，気分障害は1 年で約半数，統合失調症はそれ以上再発する。したがって，ECT 後の維持療法が最も重要な課題の1 つである。薬物療法に関しては，気分障害ではnortriptyline あるいはvenlafaxine にlithium の併用療法が最もエビデンスがあり，lithium の代わりにvalproateも代用できる可能性がある。統合失調症でも抗精神病薬に気分安定薬を併用すると再発予防できる可能性がある。メンテナンスECT が可能であれば，メンテナンスECT ＋気分安定薬を併用した薬物療法＋認知行動療法（CBT）などの精神療法の3 つを組み合わせた維持療法が，現段階では最も再発予防効果が強力であると推測される。部分的なエビデンスはあるものの維持療法全体のエビデンスは乏しいため，今後の検証が必要である。また，ECT の施行施設が現状では限られているため，経頭蓋磁気刺激法（TMS）が本邦で認可されれば，新しい維持療法のツールとなる可能性がある。
Key words：ECT, relapse, mood disorders, maintenance ECT, mood stabilizer

●統合失調症に対する電気けいれん療法（ECT）─Clozapine との関連を含めて─
諏訪　太朗
　気分障害領域に比べると，統合失調症に対する電気けいれん療法（electroconvulsive therapy：ECT）の有用性に関する知見は乏しく，主要なガイドラインの推奨にもばらつきが見られる。ECT が考慮される統合失調症の病態の代表的なものとして，緊張病と，治療抵抗性統合失調症（treatment- resistant schizophrenia：TRS）が挙げられる。緊張病に対するECT の効果は高く，状況によっては第一選択として積極的に使用されるべきである。TRS に対しては効果の持続性などの問題から多くの状況でECT よりもclozapine が優先されることになると考えられ，緊急性をともなわないTRS におけるECT の適応はclozapine 不応例に対する併用や不耐例への使用といった「第四以降の選択」となるだろう。Clozapine とECT の併用は安全と考えられているものの検討が十分なされているとは言いがたく，今後の統制された研究の充実が待たれる。
Key words：electroconvulsive therapy, schizophrenia, treatment-resistant schizophrenia, clozapine

●電気けいれん療法（ECT）の適応と奏効機序─最近の話題─
本橋　伸高
　電気けいれん療法（ECT）は手技の改良により安全性の高い治療法として治療抵抗性の精神障害に広く用いられている。ここでは，最近の話題として，ECT の適応と奏効機序についての問題を取り上げる。欧米ではECT の適応をめぐる議論が行われ，適応をうつ病に限定するといった動きが強まっている。これに対しては精神科医からは反論も示されており，統合失調症や緊張病に関する適応については今後さらに議論が続くことが推定される。ECT の奏効機序については未だ不明と言わざるを得ないが，核磁気共鳴画像（MRI）を用いた脳の画像研究が進展し，ECT により海馬や扁桃体の体積が増加することが多く報告されており，ECT の神経栄養作用との関連が推測されている。また，機能的変化として，前頭前野や前帯状回と他の脳部位との機能的な連関が変化するといった所見も注目されている。
Key words：electroconvulsive therapy（ ECT）, indication, magnetic resonance imaging（ MRI）, mechanisms of action, neurotrophic effect

●日本人の発作閾値と適正な刺激用量
安田　和幸
　筆者らの日本人の発作閾値研究では，54人の患者に初回電気けいれん療法（ECT）セッションで滴定法を行い，発作閾値を求めた。平均発作閾値は136mC であった。この結果は先行研究に比べてやや高く，患者年齢やベンゾジアゼピン内服の影響を受けている可能性があった。発作閾値は高齢，男性，過去のECT 施行歴なし，ベンゾジアゼピン内服の影響を受けていた。また年齢半分法（half-age method）における発作誘発成功率は，特に女性で，かつベンゾジアゼピン内服していない患者で高く，この方法が有用な刺激用量決定法であると考えられた。ECT においては「治療閾値」を上回る適正な刺激用量を設定する必要がある。初回ECT セッションで刺激用量決定法を選択し，適切な発作モニタリングを行って2 回目セッション以降も刺激用量を調節しなければいけない。本稿では，両側性および片側性における適切な刺激用量設定について述べた後，発作閾値を考慮した薬物調整について解説を加えた。
Key words：electrocunvulsive therapy, seizure threshold, stimulus dose, titration method

●電気けいれん療法（ECT）の術前評価と有害事象とその対応
岩本　崇志　　和田　健
　電気けいれん療法（ECT）は高い有効性と速効性を有し，絶対的な医学的禁忌はないために，安全な治療法であるという認識を持つ精神科医が多い。しかしながら実際には，高血圧，不整脈，心静止などの循環器系の障害や，せん妄，健忘などの認知機能障害，遷延性無呼吸などの呼吸器系の障害を含む多くの有害事象が起こりうる。また，麻酔管理上も，短時間の麻酔中に大きく循環動態が変化することを考えると決してリスクが小さいとは言えない。我々は，安全なECT 施行のために十分な術前評価を行うとともに起こりうる有害事象やその対策について熟知し，麻酔科医と連携していく必要がある。また，患者家族にも正しくベネフィットとリスクを伝え，ECT 開始，中止，継続の決断をしなければならない。本稿ではECT の術前評価と有害事象およびその対策について，自験例での検討も交えながら解説する。
Key words：electroconvulsive therapy, adverse effect, contraindication, preoperative evaluation

●なぜ電気けいれん療法（ECT）の死亡例を報告したか─安全のために必要なもの─
野口　剛志
　パルス波による電気けいれん療法（ECT）はより安全な治療法として普及してきているが，安全で臨床効果を最大限に引き出すための方法や技術は十分に浸透しているとはいえない。筆者もパルス波によるECT の方法や技術に関しての知識が不十分で誤解に満ちていた一人であった。筆者はパルス波によるECT 施行後に心室頻拍を呈し死亡した症例を経験し貴重な症例として報告した。しかしながら報告論文では，筆者の知識が不十分であるためにECT のリスク要因や施行過程の問題点はまったく検証されなかった。その後上田らはこの死亡症例のモニター記録を検証して，この死亡症例は発作により異型狭心症を毎回生じていた可能性を見出した。以上のことをふまえて本稿では死亡症例のECT を振り返った。その結果，今後安全なECT を行っていくためには，モニター記録用紙の心電図に注目すること，麻酔科医と連携を密にすること，および刺激用量の設定などの「方法」に着目すること，が重要と考えられた。
Key words：electroconvulsive therapy (ECT), ventricular tachycardia

●麻酔科からみた電気けいれん療法（ECT）の必須事項
篠崎　正彦　　吉岡　斉
　電気けいれん療法（electroconvulsive therapy：ECT）における麻酔科医の役割は，ECT の合併症を最小限にし，原疾患の治療を妨げないことである。そのための，循環管理，気道管理，薬剤の使用法に関して述べる。ECT に使用する薬剤は，しばしば抗けいれん作用を持つため，薬剤の効果を発揮しつつ治療を妨げない，適切な使用量とタイミングが重要である。パルス波電気刺激装置の日本への導入から14年が経過し，この間に日本の麻酔には，remifentanil の普及，sugammadex の普及，ECT でのketamine の再評価が起こった。しかしECT の麻酔は大きくは変化していない。また，精神疾患患者の治療経過に与える麻酔薬の影響と，ECT 中に最低限必要な鎮静薬の量に関しては，従来からの薬剤でも新規薬剤でも十分に解決されていない。
Key words：ECT, anesthesia, rocuronium, sugammadex, ketamine

●認知症の行動心理症状（BPSD）に対する電気けいれん療法（ECT）をどう考えるか
橋本　学
　認知症の行動心理症状（BPSD）は，中核症状同様に重要な症状であり，患者や介護者のQOL に大きく影響する。今日BPSD の治療はまずケアや環境調整などの非薬物療法を試み，それでも改善が乏しければ，薬物療法を少量・短期間を原則として行うことが一般的である。しかしながら，薬物療法や通常の非薬物療法では対応が困難な一連の症状群が存在する。その中に電気けいれん療法（ECT）が威力を発揮する病態がある。BPSDのうち，うつ・アパシー・カタトニア・強迫行為・幻覚妄想に対するECT の効果について自験例を交えて述べた。認知症の中核症状と異なり，BPSD は寛解に持ち込むことが可能な症状である。BPSD の治療にあたっては，認知症であるから，あるいは高齢者であるから，あるいはBPSD に対するエビデンスが少ないからという理由で消極的な治療態度に甘んじるのでなく，患者の残された生活を少しでもより良いものにするため，ECT の使用を積極的に検討しBPSD の改善を図ることが必要である。
Key words：ECT, BPSD, depression, apathy, catatonia

●慢性疼痛と線維筋痛症に対する電気けいれん療法（ECT）の効果
臼井　千恵
　電気けいれん療法（ECT）が薬物抵抗性のうつ病，統合失調症，緊張病性病像に有効であることは言うまでもない。それ以外に，精神疾患に限らず周辺領域においても，現時点の薬物療法が十分に期待できない病態は少なくない。我々は神経因性疼痛の代表格である，帯状疱疹後神経痛や開胸術後痛症候群に対するECT の有効性，線維筋痛症に対するECT の有効性ついて明らかにしてきた。本稿ではこれら新しい適応の可能性について，脳画像所見の変化も合わせて示す。
Key words：electroconvulsive therapy, postherpetic neuralgia, post-operative thoracotomy pain syndrome, fibromyalgia

■研究報告
●メンタルヘルス不調による休職・復職に際して，休職回数と休職要因（個人・職場）はどのように復職後の就業継続率に影響を与えているのか？
三嶋　正芳　　清水　政彦　　足立　浩祥
　本研究では産業保健現場における，種々の原因によるメンタルヘルス不調による休職者において，復職後の就業継続率に影響を与える要因を分析した。休職回数と休職要因別（職場要因と個人要因）に就業継続率を後方視的に検討した。休職回数が増えると就業継続率が低下し， 3 回以上の休職では1 回のみの休職に比し，就業継続率が有意に低値であった。また休職要因別に検討すると， 1 回群， 2 回群いずれも12ヵ月後では職場要因の群で就業継続率が有意に良好であったが， 3 回群では要因別の差はなかった。職場要因が休職要因であった場合， 1 回群， 2 回群では事例性に基づいた職場での配慮により1 年後の就業継続率は個人要因の場合より良好となる可能性が示唆された。ところで，全件数に占める職場要因の割合は50% 程度であり，職場ストレスへの配慮だけでは良好な就業継続率の維持には不十分と考えられ，個人要因へのアプローチも重要と考えられた。
Key words：common mental disorders, return to work, rate of working continuity, times of sickness absence, factors of sickness absence

■臨床経験
●経過中に上腸間膜動脈症候群を合併した神経性無食欲症の1 例
大村　淳　　黒田　淳子　　藤原　弘道　　竹下　理　　片岡　努　　住吉　秀律　　高畑　紳一　　武井　史朗　　古庄　立弥
　今回我々は，神経性無食欲症の治療中に上腸間膜動脈症候群を併発した症例を経験した。症例は22歳女性。仕事の多忙さから食事摂取量が低下し，元々45kg 程度あった体重が数ヵ月で35kg まで低下した。当院精神科を受診後も体重減少は続き，低血糖や肝障害を生じ，当院へ緊急入院した。経口摂取に加え，経管栄養を用いながら栄養管理を行ったが，食事摂取への抵抗感は続き，経過中に激しい嘔吐を認めた。当初は神経性無食欲症による肥満恐怖から排出行動としての嘔吐を考えたが，腹痛や腸蠕動音低下などの身体所見も認めたことから腹部エコー検査，腹部造影CT 検査を行い，上腸間膜動脈症候群と診断した。神経性無食欲症は，肥満恐怖に基づく食事摂取量低下や過活動の他に，嘔吐や下剤乱用などの排出行動もたびたび見られる。そのため，身体症状としての嘔吐を精神症状として見逃してしまう危険がある。特に，上腸間膜動脈症候群は頻度の低い疾患であり，またその発生機序から神経性無食欲症との合併の可能性は低くないと考えられる。そのため，常に合併の可能性を念頭に置きつつ，さらに本症例のような身体所見を認めた場合には，十二分な精査が必要であると考えられる。
Key words：anorexia nervosa, superior mesenteric artery syndrome, vomiting

●臨床用量の三環系抗うつ薬を含む多剤併用療法中に薬剤性非心原性肺水腫をきたした治療抵抗性うつ病の1 例
田村　赳紘　　榛沢　理　　光定　博生　　車地　曉生　　西川　徹
　臨床用量の三環系抗うつ薬を含む多剤併用療法中に薬剤性非心原性肺水腫（non-cardiogenic pulmonary edema：NCPE）をきたした1 例を経験した。症例は62歳女性。治療抵抗性うつ病に対してclomipramine 150mg，paroxetine 50mg，aripiprazole 3mg を投与中にNCPE を発症した。利尿薬投与と被疑薬中止のみで症状改善が得られた経過から薬剤性を疑った。投与時期とKL-6（Krebs von den Lungen-6）値の推移に最も相関がみられ，薬剤性NCPE の発症報告があるclomipramine を原因薬剤として疑った。既報はすべて過量服薬症例であったが，臨床用量でNCPE を発症した一因として，多剤併用に伴う薬物相互作用の影響が考えられた。また,NCPE の病初期にはうつ病に伴う身体症状と鑑別が困難な状態を呈する場合もあり，常に身体疾患の合併を考慮しつつ，精神症状を評価することが重要である。
Key words：drug-induced, non-cardiogenic pulmonary edema, tricyclic antidepressants, depression, multiple drug regimens